LOS SISTEMAS DE SANIDAD Y LOS DERECHOS DEL ENFERMO
José Gabriel Erdozáin, Felipe Arnás
Acerca del derecho sobre la decisión a la propia muerte
El derecho a la propia muerte implica la posibilidad de segar nuestra vida, porque estimamos que la calidad de ésta no es suficiente como para que merezca la pena ser vivida. Esto desde nuestro punto de vista escapa a los límites de nuestra capacidad de valoración. El hombre no puede establecer una valoración de la vida, la vida debe ser considerada por encima de cualquier otro bien material, evaluarla aunque sea en su faceta más áspera, supone una devaluación en su conjunto. Estableceríamos una pendiente sobre la que nos sería muy fácil resbalar, un tobogán suspendido en el vacío por el que podríamos deslizarnos una sola vez.
Darle a un hombre el derecho a decidir su muerte equivaldría en buena parte a favorecer su propia debilidad, estaríamos ante un hombre desesperado e indefenso en cuyo índice situáramos el gatillo de una libertad mal entendida que no le sirve ni le hace mejor. Un hombre aplastado por la enormidad de semejante arma, aplastado porque la muerte en ningún caso es una solución y supone un remedio muy dudoso.
Habría que plantearse además cuestiones extrínsecas inseparables a este supuesto derecho que implicaría atribuir a un médico dicha labor, lo cual supondría un contrasentido para su sacerdocio a favor de la vida humana; sin olvidar que trabaja por la vida del paciente y también contra el dolor del paciente, y en la búsqueda de su dignidad, haciendo uso de todos los medios al alcance, no racanearle a la muerte unas migajas si esto le supone al enfermo un gran sufrimiento.
Derecho a la elección del médico
La elección del médico favorece la confianza del paciente con el médico que será necesaria para que aquel siga constante y fielmente las indicaciones terapéuticas del galeno. Con este derecho se evitarían posibles choques o fricciones en las asociaciones médico-paciente que no alcanzaran la suficiente satisfacción subjetiva del paciente y el nivel fuera tan bajo que dificultara la labor médica.
Derecho a la objeción de conciencia del enfermo ante unas medidas diagnósticas y terapéuticas.
El paciente tiene derecho a rechazar cualquier medida terapéutica y diagnóstica. El médico no puede sustituir su propio concepto de calidad de vida por el de su paciente. La confianza ayuda a superar las posibles diferencias de criterio.
Derecho del enfermo a ser atendido.
Todo enfermo tiene el derecho a ser atendido. No importa la raza, el sexo, estado social, ideas políticas o cualquier otro aspecto. El médico tiene la obligación ética de atenderle. Y el médico fracasa cuando no lo hace.
Hay casos en los que el médico puede no aceptar un paciente:
Otra idea importante es que el médico ha de dar prioridad a los intereses de salud del enfermo. Esto va en contra de la idea de no tratar a los fumadores crónicos o a los alcohólicos, ya que ellos son los culpables.
A pesar de que ellos tengan la culpa de esa conducta (beber o fumar), el médico está obligado a atenderles ya que son enfermos.
El derecho a la intimidad.
Dentro de este capitulo hay que hablar del secreto médico. Éste se define como la obligación debida a las confidencias que el médico recibe de sus enfermos, como médico, hechas con vista a obtener cualquier servicio de los que integran la profesión. El objeto del secreto médico es todo lo que le dice el enfermo al médico, todo lo que el médico ve y deduce.
El fundamento de este secreto se basa en la entrega de intimidad del paciente al médico. El enfermo se entrega al médico para que le cure y por esto le ha de contar cosas de su intimidad.
Desde el punto de vista legal la relación médico-paciente es un contrato, en el que se produce un compromiso recíproco. Como en todos los contratos se da una obligación de justicia que se fundamenta en:
Además de estas razones, se ha de vivir el secreto médico para que haya un clima de confianza social y esto permita la adecuada apertura del enfermo al médico. Este secreto no es un secreto absoluto. Se puede revelar con el fin de proteger la salud o bienestar del individuo o de la comunidad. Por lo tanto, es un secreto relativo.
Como hemos dicho antes el secreto médico es relativo ya que se puede revelar en unas circunstancias:
Hay que tener una justa escala de valores a la hora de revelar el secreto médico.
En el caso de revelar el secreto por el bien común hay que ver si realmente va a ser beneficioso o el bien común se diluirá.
El inconveniente de la teoría del secreto relativo es que la fórmula general es muy vaga y esto dificulta mucho su aplicación.
Los diferentes sistemas de salud
Los seguros privados no dan cobertura total (establecen limitaciones a períodos de hospitalización, a tratamientos, etc.). Además, los seguros privados no cubren a los que mayor probabilidad de caer enfermos o han de pagar unas primas más elevadas.
Esto hace poco probable que un sistema de protección de la salud que descanse en exclusiva en los seguros privados voluntarios cubran de forma adecuada el objetivo de una protección sanitaria general. Pero los seguros privados pueden ser un complemento importante de los planes públicos.
Modelos de previsión pública de Sanidad
En la actualidad existen dos sistemas: la Seguridad Social y el Servicio Nacional de Salud.
- La Seguridad Social: se financia mediante impuestos sobre las rentas del trabajo, denominadas cotizaciones sociales. La población cubierta son los trabajadores y sus familias. Esto es en la teoría, en la práctica también se cubre a personas que no trabajan (mediante prestaciones gratuitas). Si se tiene una renta elevada se puede no pagar, y puede elegir un seguro privado.
La Seguridad Social tiene la ventaja de limitar el gasto sanitario ya que si aumenta el gasto sanitario aumenta el impuesto, y el usuario ha de pagar más. El usuario percibe el aumento de gasto y entonces intentará reducir su propio gasto para pagar menos.
La Seguridad Social se encuentra establecido en Francia, Alemania, Bélgica y Suiza.
- El Servicio Nacional de Sanidad: las prestaciones sanitarias son universales (toda la población tiene derecho a ellas) y gratuitas. Los ingresos necesarios para financiar estas prestaciones se obtienen con cargo a los ingresos generales del Estado (IRPF, IVA, etc.).
Este sistema tiene la ventaja de ser más coherente en la concepción de la sanidad como un bien preferente que debe ser provisto a todo el mundo, en condiciones de igualdad y también es más redistributivo.
El Servicio Nacional de Sanidad se encuentra instaurado en el Reino Unido, Italia, Suecia y en España.
Ambos son mecanismos de provisión pública de la sanidad y esta provisión puede realizarse con producción privada y pública.
- En la privada: el usuario puede elegir que agente privado quiere que le preste la asistencia médica, y el Sector Público paga la factura. El Sector Público establece unos límites a las cantidades que paga por cada tipo de tratamiento médico. En la mayoría de los países con Seguridad Social la mayor parte de la producción es privada.
Las ventajas de la producción privada son una mejor atención personal, mayor rapidez de atención, mejor entorno material e incluso mejor calidad clínica. Por contra genera un mayor gasto (puede que el médico mande más pruebas de las necesarias para ganar más) y no atiende zonas rurales, ya que son menos rentables.
- En la pública: es el Sector Público el que compra los medios de producción y contrata a los médicos. La libertad del usuario a la hora de elegir el médico y la institución donde quiere ser tratado es mucho más reducida y, en muchos casos, inexistente. Los países con Servicio Nacional de Sanidad tienen sistemas de producción públicos.
Las ventajas de la producción pública son el mejor control del gasto (esto en teoría, ya que en la práctica se desperdicia una gran cantidad de recursos), atiende a las zonas rurales (en España las zonas rurales están muy desprotegidas) y puede tener hospitales con tecnología más avanzada. Pero tiene una peor atención personal, atención más lenta (las listas de espera), peor ambiente material e incluso una peor calidad clínica (por la urgencia de eliminar las colas de espera).
Actualmente, en los países con producción pública se ha empezado un proceso importante de reforma, dada la baja efectividad de este sistema.
Se controla en los sistemas con Seguridad Social y en los sistemas con Servicio Nacional de Salud. Se ha visto que para reducir el gasto en sanidad sería más efectivo actuar sobre los médicos y hospitales.
Las dos propuestas más importantes en este campo son:
- Las Organizaciones Médicas para la Protección de la Salud (HMO): un hospital que se comprometiera a atender las necesidades de todos aquellos que estuviesen dispuestos a abonar una cantidad fija por año. Reciben atención médica siempre que la necesiten. La HMO es asegurador y productor, con lo que desaparecen los incentivos para aumentar el cuidado y así ganar más. Al haber competencia entre diferentes HMO no se perderá calidad (es más, aumentará) y se reducirá el gasto. Este sistema ha sido probado en Estados Unidos y se ha visto que reduce el coste de la asistencia sanitaria de una forma significativa.
- Cuando la provisión pública y la producción privada se establecen los Cuerpos Homogéneos de Diagnóstico (DRG). El usuario que llega al hospital es clasificado dentro de un grupo establecido y el pago que reciben está en función del grupo al que pertenece el paciente y no de los tratamientos concretos dispensados al paciente. De esta forma el pago por tratamiento se sustituye por un pago por proceso clínico. Este sistema reduce el gasto en teoría, pero en la práctica presenta algún problema: p. ej. puede existir cierta tendencia a incluir al paciente dentro de un grupo que requiere un proceso más caro y así el hospital gana más.
Estos dos sistemas son usados cuando la producción es privada.
En el caso de ser pública se establecen controles directos del gasto. Esta medida no parece efectiva.
Se ha sugerido establecer mecanismos de control de las prácticas sanitarias tendentes a evitar la utilización poco justificada de tratamientos costosos y medicamentos caros. Esto puede ser considerado por los médicos como una intromisión en su libertad de diagnóstico y éstos se opongan.
Reforma en el Servicio Nacional de Salud
Se proponen las siguientes medidas para mejorar el Sistema Nacional de Salud en nuestro País.